טיפול בהפרעת תנועה קיבה וושט - אכלזיה והליך POEM

אכלזיה היא הפרעה נדירה שבה הוושט שלך אינו מסוגל להעביר מזון ונוזלים לתוך הקיבה שלך. הוושט הוא הצינור השרירי שמוביל מזון מהפה לקיבה. באזור שבו הוושט פוגש את הקיבה נמצאת טבעת שריר הנקראת סוגר הוושט התחתון .
שריר זה נרפה (נפתח) כדי לאפשר למזון להיכנס לקיבה שלך ומתכווץ (מתהדק לסגירה) כדי למנוע מתוכן הקיבה לחזור לוושט. אם יש לך אכלזיה סוגר זה לא נרפה, ועל ידי כך מונע מהמזון לעבור לתוך הבטן שלך.
‍

למי יכולה להיות אכלזיה?

אכלזיה מתפתחת בערך אצל 1 מכל 100,000 אנשים בכל שנה. היא מאובחנת בדרך כלל במבוגרים בגילאי 25 עד 60, אך יכולה להופיע גם אצל ילדים (פחות מ-5% מהמקרים הם בילדים מתחת לגיל 16). אין גזע מסוים או קבוצה אתנית מסוימת מושפעים יותר מאחרים, והמצב אינו פועל במשפחות (למעט אולי בצורה נדירה של ההפרעה). גברים ונשים מושפעים באותה מידה.
‍

האם אכלזיה מסוכנת?

כן, אכלזיה יכולה להיות מסוכנת, במיוחד אם היא לא מטופלת. אם אתם סובלים מאכלזיה, תחוו בהדרגה קושי מוגבר באכילת מזון מוצק ובשתיית נוזלים. אכלזיה יכולה לגרום לירידה ניכרת במשקל ותת תזונה. לאנשים עם אכלזיה יש גם סיכון מוגבר לפתח סרטן הוושט, במיוחד אם המצב קיים במשך זמן רב.

מה גורם לאכלזיה?

הסיבה מדוע שרירי הוושט שלך אינם מצליחים להתכווץ ולהתרפה באופן רגיל לא ידועה. תיאוריה אחת היא שהאכלזיה היא מחלה אוטואימונית (הגוף תוקף את עצמו) המופעלת על ידי וירוס, יתכן שבעקבות ההתפרצות העולמית של וירוס הקורונה אנו נהיה עדים לעליה במספר המטופלים עם אכלזיה, אך הדבר בגדר השערה ולא הוכח עדיין. מערכת החיסון של הגוף תוקפת את תאי העצב בשכבות השריר של דפנות הוושט השולטים בתפקוד השרירים, אשר בעקבות כך מתנוונים מסיבות שאינן מובנות כיום. התוצאה היא התכווצויות מוגזמות בסוגר התחתון בגוף אשר מפריע למעבר תקין של מזון ונוזלים לתוך הבטן שלך.

מהם התסמינים של אכלזיה?

תסמיני אכלזיה מתפתחים לאט, נמשכים חודשים או שנים.

התסמינים כוללים:

• קושי בבליעה (דיספגיה). זהו התסמין המוקדם הנפוץ ביותר.

• עליה (רגורגיטציה) של מזון לא מעוכל כלפי מעלה.

• כאבים בחזה שבאים והולכים; הכאב יכול להיות חזק.

• צרבת.

• שיעול לילי.

• ירידה במשקל/תת תזונה כתוצאה מקשיי אכילה. זהו סימפטום מאוחר.

• שיהוקים, גיהוקים (תסמינים פחות נפוצים).
‍

מהם הסיבוכים של אכלזיה?

• ירידה במשקל ותת תזונה.

• דכאון.

• חלק מהסיבוכים של אכלזיה הם תוצאה של עליית מזון מהקיבה לוושט ולאחר מכן לתוך קנה הנשימה שלך (אספירציה), וכתוצאה מכך יכול לגרום לדלקת ריאות.

• סיכון מוגבר לסרטן וושט.
‍

כיצד מאבחנים אכלזיה?

3 בדיקות משמשות בדרך כלל לאבחון אכלזיה:
‍

בליעת בריום:

בבדיקה זו תבלעו תכשיר בריום (נוזלי או אחר) ותנועתו דרך הוושט מוערכת באמצעות צילומי רנטגן. סנונית הבריום תראה היצרות של הוושט בסוגר ושט תחתון
‍

גסטרוסקופיה:

בבדיקה זו, צינור גמיש וצר עם מצלמה עליו – הנקרא אנדוסקופ – מועבר במורד הוושט. המצלמה מקרינה תמונות של החלק הפנימי של הוושט על מסך לצורך הערכה. בדיקה זו מסייעת לשלול נגעים סרטניים (ממאירים) וכן להעריך אכלזיה.
‍

מנומטריה:

בדיקה זו מודדת את התזמון והחוזק של התכווצויות שרירי הוושט והרפיה של הסוגר הוושט התחתון. כישלון בריפוי של סוגר ושט תחתון כתגובה לבליעה וחוסר התכווצויות שרירים לאורך דפנות הוושט תומכת באבחנת לאכלזיה. זוהי הבדיקה העיקרית לאבחון אכלזיה.
‍

חשוב לציין שכעת ניתן לעשות את הבדיקה תחת טשטוש עם הכנסת מד לחצים במהלך בדיקת גסטרוסקופיה.
‍

כיצד מטפלים באכלזיה?

קיימים מספר טיפולים לאכלזיה כולל אפשרויות לא כירורגיות (הרחבת בלון, תרופות והזרקת רעלן בוטולינום) ואפשרויות ניתוחיות. מטרת הטיפול היא להקל על הסימפטומים שלך על ידי הרפיית הסוגר הוושט התחתון.
‍

POEM

הליך POEM בוצע לראשונה בטוקיו יפן בשנת 2008.
מדובר בהליך מוכח שצבר המון שנות נסיון ותיעוד במחקר הרפואי כפיתרון יעיל למטופלי אכלזיה.
מיוטומיה אנדוסקופית דרך הפה של המטופל (POEM) היא חלופה מצוינת מיני- פולשנית למיוטומיה לפרסקופית של הלר שהוא ניתוח לפרוסקופי. בהליך זה, השרירים בצד הוושט נחתכים בסכין מבפנים, ללא צורך בחתכים חיצונים או צלקות.

החתכים באזורים אלה משחררים את השרירים, ומאפשרים חזרה למצב תקין או כמעט תקין של מעבר מזון ונוזלים דרך הושט לקיבה. זמני ההחלמה וההתאוששות הרבה יותר מהירים בהשוואה לניתוח הלפרסקופי והתוצאות מצוינות עם מעל 90% שיפור קליני, נדגיש - התוצאות הללו נשמרות לאורך זמן.
חשוב לציין שהליך POEM הוא טיפול הבחירה במקרה של ניתוח כושל או חזרה של סימפטומים.
ניתן לבצע POEM כטיפול לאחר POEM קודם במידה והסימפטומים חוזרים.
הליך POEM נחשב להליך מורכב ברמה הרפואית ומצריך נסיון, מיומנות ויכולות מנואליות מהאנדוסקופיסט המבצע.
ד"ר ווסקו נחשב לאנדוסקופיסט בכיר ובעל נסיון רב בהליך POEM.
‍

ניתוח הלר

הניתוח המשמש לטיפול באכלזיה נקרא כריתת ושט לפרוסקופית או מיוטומיה לפרוסקופית הלר. בניתוח זה, מכשיר הנקרא לפרוסקופ, מוכנס דרך חתך בבטן. לפרוסקופ מחובר למצלמת וידאו המקרינה מבט על האתר הניתוחי על צגי וידאו הממוקמים בחדר הניתוח. בפעולה זו, סיבי השריר של סוגר ושט תחתון  נחתכים.
‍

התרחבות בלון

בהליך לא כירורגי זה, בלון מוכנס דרך הסוגר התחתון של הושט ואז מנופח. ההליך מרפה את הסוגר, המאפשר למזון להיכנס לקיבה. התרחבות בלון פעם הייתה אופציית הבחירה למטופלים אשר לא מעוניינים לבצע ניתוח, אך כעת אופציה זו נדחקה עקב שיפור זמני בלבד של סימפטומים ואופציה אנדוסקופית טובה יותר שהיא POEM.

אם אינך מועמד להרחבת בלון או לניתוח או בחרת שלא לעבור הליכים אלה, ייתכן שתפיק תועלת מזריקות בוטוקס® (בוטולינום טוקסין). בוטוקס הוא חלבון המיוצר על ידי החיידקים הגורמים לבוטוליזם. כאשר מוזרק לשרירים בכמויות קטנות מאוד, בוטוקס יכול להרפות שרירים ספסטיים. זה עובד על ידי חסימת האות מהעצבים לשרירי הסוגר שאומרים להם להתכווץ. יש לחזור על הזריקות כדי לשמור על שליטה בסימפטומים.

טיפולים תרופתיים אחרים כוללים תרופות אשר מרגיעות את שרירי הוושט הספסטיים על ידי הורדת לחץ טיפולים אלה יעילים פחות מאופציות אחרות ומספקות הקלה לטווח קצר בלבד בתסמינים שלך.

ניתוח כריתת ושט הסרת הוושט היא טיפול מוצא אחרון.
‍

מהם הסיבוכים של טיפולים באכלזיה?

סיבוכים של טיפולי אכלזיה כוללים:

• יצירת חור בוושט.

• חוסר הצלחה וחזרה של סימפטומים.

• מחלת ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי.

• נפיחות.

איזה מעקב נדרש לאחר הטיפול?

יש צורך במעקב ארוך טווח ללא קשר לטיפול שתקבלו. הסיבה לכך היא שהטיפולים הם פליאטיביים – כלומר מקלים על הסימפטומים – ואינם מרפאים אכלזיה או עוצרים את התקדמותה. הסימפטומים יכולים לחזור. כמו כן יכול להתפתח רפלוקס גסטרו-ווסגיאלי.

לאיזו תוצאה ניתן לצפות מאפשרויות הטיפול השונות?

ההליך אנדוסקופי POEM יעיל במעל 91%  מהאנשים עם אכלזיה חשוב לזכור כי עד -%20 מהאנשים חווים תסמינים של ריפלוקס קיבתי-ושטי לאחר הניתוח.  אחוז הסיבוכים במהלך הניתוח עומדים על פחות מ-1%.

התרחבות בלון משפרת את הסימפטומים אצל 50% עד 93% מהאנשים עם אכלזיה. ייתכן שיהיה צורך לחזור על ההליך כדי לשמור על שיפור בסימפטום. התרחבות חוזרת ונשנית מגבירה את הסיכון לגרימת חור/ניקוב בוושט.  סיבוכים עד 2-4% במהלך ההרחבה.

ניתוח מיוטומיה לפרוסקופית של הלר יעיל ב-76% עד 90 % מהאנשים עם אכלזיה חשוב לזכור כי עד 30% מהאנשים חווים תסמינים של ריפלוקס קיבתי-ושטי לאחר הניתוח.  סיבוכים במהלך הניתוח 5-10%

הזרקת בוטוקס- עד 35% מהאנשים עם אכלזיה ירגישו שיפור בהרפיית סוגר תחתון של הושט. יש לחזור על הזריקות כל שישה עד 12 חודשים כדי לשמור על הקלה בסימפטומים.

תרופות- יכולות לשפר את הסימפטומים ב 0% עד 25%  מהאנשים עם אכלזיה.
‍

לחיות עם אכלזיה

ראשית, תצטרך להבין כי אכלזיה היא מצב לכל החיים. חשוב שיהיו ציפיות מציאותיות לגבי התוצאות של הליכי הטיפול השונים. שום טיפול לא מרפא אכלזיה ב-100%.

חשוב לדון בכל אפשרויות הטיפול ובאחוזי ההצלחה שלהן לשליטה בסימפטומים, בצורך בהליכים חוזרים ובתדירות, ובסיכונים וביתרונות של כל הליך.

מטופלים שאובחנו באכלזיה ועברו טיפול מקבלים המלצה להטמיע את ההרגלים ולעבוד על הדגשים המועילים הבאים:

חיתוך האוכל לחתיכות קטנות בגודל ביס ואכילה בתנוחה זקופה - זה יאפשר לכוח הכבידה לעזור להעביר מזון דרך הוושט שלך.
להימנע מלאכול במצב שכיבה - זה יגדיל את הסיכון שלכם לשאוף מזון לריאות שלך.
לישון עם הראש מורם.
הימנעות מאכילת מזון מוצק לפני השינה.

‍

מידע על טיפול באכלזיה באמצעות הליך אנדוסקופי POEM

בעשור האחרון התפתחה שיטת (POEM) PER ORAL ENDOSCOPIC MYOTOMY.

מאז התפחותה חל שינוי דרמטי בכל הקשור בטיפול בהפרעות תנועה.

הפעולה המבוצעת על ידי אנדוסקופ בגישה פומית לחולים הלוקים בבעית תנועתיות הושט (אכלזיה, סעיף ושט ,DES) כמו כן בקיבה (GASTROPARESIS).

בניתוח זה מחדירים אנדוסקופ לוושט או לקיבה בהתאם להפרעה הקיימת. לאחר חיתוך הרירית, האנדוסקופ מוחדר לתעלה בין הרירית לשרירי הדופן. התעלה נבנית לאורך בין 6 ל 20 ס"מ. סיבי השריר הגורם להפרעה נחתכים תוך כדי שימור הרירית. בסיום הפעולה, החתך הראשוני נסגר בקליפסים.

הניתוח מבוצע ללא חתכים בדופן הבטן וללא הפרדת רקמות. תוצאות השיטה דומות לתוצאות ואף טובות בחלק מהמקרים מניתוח לפרוסקופי המסורתי.

סיכונים

במקרה של חיתוך של שריר הושט התחתון המפריד בין הקיבה לושט, אחד הסיבוכים העיקריים הוא מחלת רפלוקס של עד 20%, בה ניתן לטפל ביעילות רבה על ידי נוגדי חומצה כגון PPI.

בשאר המקרים סיבוכים הם נדירים וכוללים דימום, פרפורציה וזיהום. לרוב בסיבוכים אלה ניתן לטפל בטיפול שמרני בלבד.

המשך מעקב

המשך המעקב הוא לרוב קליני, הכולל שיפור מדדי בליעה ושביעות רצון של המטופל.

איך מתכוננים להליך POEM?
ההכנה להליך POEM דורשת תכנון מוקדם מכיוון שהוא ניתן לביצוע רק בתנאי שהוושט נקי ממזון. לשם כך כיום או יומיים לפני הפרוצדורה, יידרש המטופל להקפיד על דיאטה נוזלית (מרקים, דייסות וכו'), וביום ההליך, או כמספר שעות לפני ביצועו יידרש המטופל להיות בצום מוחלט. במידה ונלקחים מדללי דם, יש להפסיק להשתמש בהם לפני ההליך, ולפעמים ייתכנו שינויים או הוראות מיוחדות עבור תרופות כרוניות נוספות.

‍